Formulaire d’adhésion

les terriers vignette ombre

 

L’association « Les Terriers de Cocagne » n’est pas
subventionnée.
Toutes nos ressources proviennent des dons, des adhésions.
Nous vous remercions, par avance, pour l’aide que vous nous
apportez.

 

Veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

Attention : les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires.

 Première adhésion * Renouvellement d'adhésion *

Si renouvellement, n°adhérent(e) *

 Mme* Mlle* M*

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code postal *

Ville *

Pays *

Date de naissance

Votre email *

 Je souhaite adhérer à l’association « Les Terriers de Cocagne » pour une durée de 1 an au tarif de 15 €. *

Vous disposez, en application de la loi du 6 janvier 1978, d’un droit d’accès, de rectification et de suppression
aux informations vous concernant.
Aucune de ces informations ne seront transmises à des tiers

 
Payer